10. Komplikationer til parathyreoideakirurgi

Tabel 7. Klassifikation og hyppighed af postoperativ hypokalkæmi

Baggrundsartikel: Komplikationer til kirurgi

Komplikationer til parathyreoideakirurgi forekommer relativt sjældent. I store patientserier er den overordnede forekomst af komplikationer rapporteret til 2-10 %, omfattende såvel komplikationer relateret til selve den operative procedure (inklusivt blødning, infektion, aspiration og kardiovaskulære hændelser) som komplikationer forbundet til det specifikke indgreb som recurrensparese og postoperativ hypokalkæmi. Risiko for komplikationer ved et fokuseret/unilateralt indgreb er mindre end ved bilateral halseksploration (75;96;99;114).

10.1 Efterblødning og postoperative infektioner

Forekomsten er rapporteret til <1 %, men afhængig af det operative forløb kan operationsdræn være nødvendigt.

10.2 Kramper under indgreb i lokal anæstesi

Ved PTX i LA kan der i sjældne tilfælde opstå kramper som følge af lidokainintoksikation (96).

10.3 Recurrensparese

Prævalensen af ensidig permanent recurrensparese efter førstegangs PTX er i de fleste opgørelser rapporteret til at være 0,2-1 %, om end ca. dobbelt så mange patienter får forbigående recurrensparese (96;114;151). Risikoen for recurrensparese er angiveligt den samme ved bilateral halseksploration som ved et fokuseret indgreb (96). Ved reoperation for PHPT er der rapporteret en risiko for permanent recurrensparese på mellem 1,5-10 % (121;152;153).

Ensidig recurrensparese medfører hæshed og en svækket stemmestyrke. Dobbeltsidig recurrensparese ses meget sjældent efter PTX. Patienter med postoperativ recurensparese tilbydes logopædisk behandling med stemmetræning, hvor optræning af det raske stemmebånd forsøges. I de fleste tilfælde kan der herved opnås en acceptabel stemmefunktion.

Med henblik på vurdering af bevægeligheden af plicae vocales anbefales fiberlaryngoskopi i relation til indgrebet.

10.4 Postoperativ sekundær hyperparathyreoidisme (SHPT)

En postoperativ forhøjet PTH koncentration med en normalt (eller nedsat) plasma kalcium koncentration (SHPT) kan opstå hvis mængden af kalcium som retineres i skelettet overstige den intestinale kalciumabsorption (hungry bone syndrome). Endvidere er der i nogle studier fundet en nedsat perifer PTH følsomhed i det postoperative forløb (154-157). I enkelte tilfælde kan der opstå symptomgivende hypokalkæmi (afsnit 10.5).

SHPT er rapporteret at forekomme hos 10-60 % af patienterne efter PTX (75;151;156;158-161).

Risikoen for postoperativ SHPT korrelerer med patientens alder og sygdommens sværhedsgrad bedømt ud fra vægten af fjernet parathyreoideavæv. Tillige øges risikoen med graden af præoperativt forhøjet PTH og biokemiske markører for knogleomsætningen. En præoperativ lav plasmakoncentrationer af 25OHD eller fosfat er også rapporteret at øge risikoen for postoperativ SHPT (88;151;155-160;162;163).

  • Ved SHPT normaliseres plasma PTH som oftest inden for 8 måneder efter operationen. Postoperativt tilskud med kalcium og D-vitamin fører til en hurtigere normalisering af plasma PTH (151;156;158;159).
  • Der foreligger ikke data for mulige konsekvenser af SHPT hvad angår f.eks. postoperative ændringer i BMD.

På baggrund af ovenstående og i henhold til sundhedsstyrelsens anbefalinger vedr. patienter i risiko for at udvikle osteoporose (164) anbefales:

  • Postoperativt tilrådes et dagligt tilskud på 800 mg elementært kalcium i kombination med 20-40 mikrogram D3-vitamin.
  • Ved opfølgningsbesøg 1 år postoperativt revurderes indikationen for at opretholde anbefalingen

(Evidensniveau IV)

10.5 Postoperativt hypokalkæmi (Baggrundsartikel: Vedvarende behandling af hypoparathyreoidisme med PTH)

Postoperativt hypokalkæmi klassificeres som anført i tabel 7 og kan tilskrives:

  • Sekundær hyperparathyreoidisme (SHPT) betinget af hungry bones (afsnit 10.4).
  • Hypoparathyreoidisme: En uforholdsmæssig lav plasma PTH koncentrationen hos en patient med hypokalkæmi. Tilstanden kan være forbigående, hvor den tilskrives det forhold at længerevarende hyperparathyreoid hyperkalkæmi (PHPT) forårsager en relativ suppression af de raske parathyreoideaglandler, som normaliseres relativ hurtigt efter kurativ PTX. Et operativt indgreb med manipulation af de raske glandler såvel som blødning/ødemdannelse i operationsområdet kan tillige føre til en forbigående nedsat parathyreoideafunktion. I nogle tilfælde fører operationen dog til en irreversibel insufficient PTH sekretion og dermed kronisk hypoparathyreoidisme. Risikoen er omkring dobbelt så stor hos patienter som har gennemgået bilateral i forhold til unilateral halseksploration og er særlig hyppig efter operation for diffus hyperplasi (99). Peroperativ bioptering fra glandlerne øger risikoen for irreversible skader (75;99;114;151;158;165-170).

10.5.1 Kontrol og udredning

  • Efter operation for hyperplasi anbefales kontrol af plasma kalcium hver 4. til 6. time de første 48-72 timer efter indgrebet og herefter to gange dagligt indtil niveauet er stabilt. Ved unilateral halseksploration rækker det at kontrollere plasma kalcium dagen efter operationen (tidligere ved symptomer på hypokalkæmi). Hvis der konstateres en plasma ioniseret-kalcium koncentration < 1,10 mmol/l bør plasmakoncentrationen atter kontrolleres den efterfølgende dag.
  • Ved betydelig symptomgivende hypokalkæmi eller hypokalkæmi af en varighed på mere end 2 dage suppleres med måling af plasma PTH koncentrationen.

10.5.2 Behandling

Nedenstående anbefalinger gør sig gældende for patienter som har fået foretaget PTX pga. PHPT. Hos patienter med nyreinsufficiens som har fået foretaget PTX pga. tertiær hyperparathyreoidisme gælder særlige forholdsregler (der henvises til specialliteratur desangående).

  • Umiddelbart postoperativt tilrådes et dagligt tilskud på 800-1000 mg elementært kalcium i kombination med 20-40 mikrogram D3-vitamin (fordelt på 2 doser). Ved opfølgningsbesøg 1 år postoperativt revurderes indikationen for at opretholde anbefalingen (afsnit 11).
  • Ved symptomer på hypokalkæmi suppleres med yderligere kalciumtilskud som f.eks. kalcium-sandoz®  brusetablet a 500 mg x 4/dagligt samt ved behov.
  • Intravenøs kalciuminfusion kan være indiceret ved:
    • Ioniseret plasma kalciumkoncentration < 1,10 mmol/l og betydelige symptomer
    • Ioniseret plasma kalciumkoncentration < 1,00 mmol/l
    • Som alternativ til kalciuminfusion kan PTH-rescue behandling overvejes, med injektion af PTH (Preotact®) 100 mikrogram s.c. 1-2 gange dagligt indtil behandling med alfacalcidol er effektiv.
  • Alfacalcidolbehandling anbefales iværksat ved:
    • Behov for intravenøs kalciuminfusion eller PTH rescue behandling.
    • Hvis der efter nogle dage er behov for et dagligt kalciumtilskud på mere end 1200-1500 mg per oralt.
    • Afhængig af graden af biokemisk hypokalkæmi og hypokalkæmiske symptomer anbefales en startdosis på 1-2 (4) mikrogram alfacalcidol dagligt.
    • Ved iværksættelse af alfacalcidolbehandling anbefales initialt hyppig kontrol (2-3 gange ugentligt) af plasma kalciumkoncentrationen
    • Ved behov for langvarig behandling sigtes mod en plasma kalciumkoncentration i nedre 1/3 eller lige under nedre grænse af referenceintervallet, hvor dosis af alfacalcidol reguleres således at patienten daglige tilskud af kalcium ikke overstiger 800-1200 mg.
    • Da funktionen af gll. parathyreoidea kan genvindes, anbefales det med mellemrum at forsøge nedjustering af dosis.

Tabel 7. Klassifikation og hyppighed af postoperativ hypokalkæmi

T7

10.6 Forbigående hyperthyreoidisme

I relation til PTX manipuleres med gll. thyreoidea, hvilket hos nogle patienter kan føre til kortvarig hyperthyreoidisme.

Referencer

(4) Gogusev J, Duchambon P, Hory B, Giovannini M, Goureau Y, Sarfati E et al. Depressed expression of calcium receptor in parathyroid gland tissue of patients with hyperparathyroidism. Kidney Int. 1997;51:328-36.

(75)   Bergenfelz A, Jansson S, Mårtensson H, Reihnér E, Wallin G, Kristoffersson A et al. Scandinavian quality register for thyroid and parathyroid surgery: audit of surgery for primary hyperparathyroidism. Langenbeck’s Archives of Surgery. 2007;392:445-51.

(88)   Untch BR, Barfield ME, Dar M, Dixit D, Leight J, Olson J. Impact of 25-Hydroxyvitamin D Deficiency on Perioperative Parathyroid Hormone Kinetics and Results in Patients with Primary Hyperparathyroidism. Surgery. 2007;142:1022-26.

(96)   Udelsman R. Six hundred fifty-six consecutive explorations for primary hyperparathyroidism. Ann Surg. 2002;235:665-70.

(99)   Bergenfelz A, Lindblom P, Tibblin S, Westerdahl J. Unilateral versus bilateral neck exploration for primary hyperparathyroidism: a prospective randomized controlled trial. Ann Surg. 2002;236:543-51.

(114)   Allendorf J, DiGorgi M, Spanknebel K, Inabnet W, Chabot J, LoGerfo P. 1112 Consecutive Bilateral Neck Explorations for Primary Hyperparathyroidism. World Journal of Surgery. 2007;31:2075-80.

(121)             Henry JF. Reoperation for primary hyperparathyroidism: tips and tricks. Langenbecks Arch Surg. 2010;395:103-9.

(151)   Carty SE, Roberts MM, Virji MA, Haywood L, Yim JH. Elevated serum parathormone level after “concise parathyroidectomy” for primary sporadic hyperparathyroidism. Surgery. 2002;132:1086-93.

(152)   Jarhult J, Nordenstrom J, Perbeck L. Reoperation for suspected primary hyperparathyroidism. Br J Surg. 1993;80:453-56.

(153)   Yarbrough DE, Thompson GB, Kasperbauer JL, Harper CM, Grant CS. Intraoperative electromyographic monitoring of the recurrent laryngeal nerve in reoperative thyroid and parathyroid surgery. Surgery. 2004;136:1107-15.

(154)   Nordenstrøm E, Westerdahl J, Isaksson A, Lindblom P, Bergenfelz A. Patients with Elevated Serum Parathyroid Hormone Levels after Parathyroidectomy: Showing Signs of Decreased Peripheral Parathyroid Hormone Sensitivity. World Journal of Surgery. 2003;27:212-15.

(155)   Brasier AR, Nussbaum SR. Hungry bone syndrome: clinical and biochemical predictors of its occurrence after parathyroid surgery. Am J Med. 1988;84:654-60.

(156)   Biskobing D. Significance of Elevated Parathyroid Hormone After Parathyroidectomy. Endocrine Practice. 2010;16:112-17.

(157)   Oltmann S, Maalouf N, Holt S. Significance of Elevated Parathyroid Hormone after Parathyroidectomy for Primary Hyperparathyroidism. Endocrine Practice. 2011;17:57-62.

(158)   Mandal AK, Udelsman R. Secondary hyperparathyroidism is an expected consequence of parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism: a prospective study. Surgery. 1998;124:1021-26.

(159)   Mittendorf EA, McHenry CR. Persistent parathyroid hormone elevation following curative parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:275-79.

(160)   Beyer TD, Solorzano CC, Prinz RA, Babu A, Nilubol N, Patel S. Oral vitamin D supplementation reduces the incidence of eucalcemic PTH elevation after surgery for primary hyperparathyroidism. Surgery. 2007;141:777-83.

(161)   Vestergaard H, Kristensen L. Normocalcemia and persistent elevated serum concentrations of 1GÇô84 parathyroid hormone after operation for sporadic parathyroid adenoma: evidence of increased morbidity from cardiovascular disease. World Journal of Surgery. 2002;26:657-60.

(162)   Bergenfelz A, Valdemarsson S, Tibblin S. Persistent elevated serum levels of intact parathyroid hormone after operation for sporadic parathyroid adenoma: evidence of detrimental effects of severe parathyroid disease. Surgery. 1996;119:624-33.

(163)   Stewart ZA, Blackford A, Somervell H, Friedman K, Garrett-Mayer E, Dackiw APB et al. 25-hydroxyvitamin D deficiency is a risk factor for symptoms of postoperative hypocalcemia and secondary hyperparathyroidism after minimally invasive parathyroidectomy. Surgery. 2005;138:1018-26.

(164)   Sundhedsstyrelsen. Forebyggelse, diagnostik og behandling af D-vitaminmangel. København: Sundhedsstyrelsen; 2010.

(165)   Bergenfelz A, Valdermarsson S, Ahren B. Functional recovery of the parathyroid glands after surgery for primary hyperparathyroidism. Surgery. 1994;116:827-36.

(166)   Brasier AR, Wang CA, Nussbaum SR. Recovery of Parathyroid Hormone Secretion After Parathyroid Adenomectomy. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1988;66:495-500.

(167)   Mittendorf EA, Merlino JI, McHenry CR. Post-parathyroidectomy hypocalcemia: incidence, risk factors, and management. Am Surg. 2004;70:114-19.

(168)   Westerdahl J, Lindblom P, Valdemarsson S, Tibblin S, Bergenfelz A. Risk factors for postoperative hypocalcemia after surgery for primary hyperparathyroidism. Arch Surg. 2000;135:142-47.

(169)   Vasher M, Goodman A, Politz D, Norman J. Postoperative Calcium Requirements in 6,000 Patients Undergoing Outpatient Parathyroidectomy: Easily Avoiding Symptomatic Hypocalcemia. Journal of the American College of Surgeons. 2010;211:49-54.

(170)             Dolan JP, Norton JA. Surgery for Persistent and Recurrent Primary Hyperparathyroidism. In: Doherty GM, Skögseid B, eds. Surgical Endocrinology. First ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001: 173-87.