5. Symptomer og fund

Faktaboks 3. Typisk biokemisk profil ved primær hyperparathyreoidisme

Tabel 2. Symptomer ved primær hyperparathyreoidisme
Tabel 3. Mulige organmanifestationer og metaboliske komplikationer ved PHPT

De fleste nydiagnosticerede patienter udviser blot en mild til moderat hyperkalkæmi (plasma Ca2+ < 1,60 mmol/l), der typisk holder sig på et stabilt niveau gennem længere tid (ækvilibriumhyperkalkæmi) (16;18-20). Hovedparten af patienterne har ingen eller kun få symptomer (21;22). I sjældne tilfælde kan der dog tilkomme en akut hyperkalkæmisk krise.

5.1 Biokemiske fund

Typiske biokemiske fund ved PHPT fremgår af Faktaboks 3.

Faktaboks 3. Typisk biokemisk profil ved primær hyperparathyreoidisme

F3

  • Plasma PTH: PHPT må mistænkes hos en patient med hyperkalkæmi og en plasma PTH koncentration som er forhøjet eller i øverste 1/3 af referenceområdet (typisk > 5 pmol/l). Dette fordi normalområdet for PTH er dårligt defineret idet der ved fastlæggelse af referenceintervallet ikke altid er taget hensyn til, at der i befolkningen er en høj prævalens af D-vitaminmangel med sekundær hyperparathyreoidisme (23-25). I diagnostisk henseende er det således ikke påkrævet at PTH koncentrationen er højere end øvre referenceinterval. Ved bestemmelse af plasma PTH anses 2. og 3. generations PTH assays for at være ligeværdige (23).
  • Plasma og urin kalcium: I diagnostisk øjemed anbefales det at måle plasmakoncentrationen af ioniseret kalcium. Alternativt kan albuminkorrigeret total-kalcium bestemmes. Ved PHPT kan hyperkalkæmien primært tilskrives at den forhøjede PTH koncentration stimulerer reabsorption af kalcium i nyretubuli samt den aktive udpumpning af kalcium fra skelettet over blod-knoglebarrieren (26). Nettofrisætningen af kalcium fra skelettet gennem osteoklastisk resorption og den øgede intestinale kalciumabsorption er kvantitativt af mindre betydning. Trods en øget reabsorption af kalcium i nyretubuli, er døgnudskillelse af kalcium med urinen typisk øget pga en øget filtreret mængde. Som oftest indstiller der sig en ny ligevægtstilstand, hvor plasma kalcium ligger på et stabilt forhøjet niveau (ækvilibriumhyperkalkæmi).
  • Plasma og urin fosfat: Mild hypofosfatæmi (plasma fosfat 0,50-0,80 mmol/l) er et hyppigt fund da PTH hæmmer den tubulære reabsorption af fosfat.
  • D-vitaminmetaboliter: D-vitamininsufficiens forekommer hyppigere hos patienter med PHPT end i baggrundsbefolkningen (27-29). Årsagen hertil er ikke endeligt afklaret, men kan angiveligt tilskrives såvel et øget fordelingsvolumen (pga. en øget fedtmasse) som en øget katabolisering af 25OHD. Plasma 1,25(OH)2D koncentrationen er typisk højt i referenceintervallet eller forhøjet, da PTH stimulere den renale 1a-hydroxylase (27-32).

Tillige med ovennævnte biokemiske karakteristika, har patienter med PHPT ofte en række metaboliske komplikationer som kan føre til abnorme biokemiske fund.

5.2. Symptomer og følgesygdomme

I de senere år er den kliniske alvorlighed af nydiagnosticerede tilfælde aftaget og sygdommen er hos de fleste patienter asymptomatisk eller oligosymptomatisk (21;33;34). Hyperkalkæmien kan give anledning til en række ofte diffuse symptomer, mens organspecifikke manifestationer kun forekommer sjældent (Tabel 2).

Tabel 2. Symptomer ved primær hyperparathyreoidisme.

T2

Som anført i Tabel 3 er PHPT associeret med en øget risiko for en række følgetilstande og sygdomme.

Tabel 3. Mulige organmanifestationer og metaboliske komplikationer ved primær hyperparathyreoidisme

T3

Referencer

(16) Jorde R, Bønaa KH, Sundsfjord J. Primary hyperparathyroidism detected in a health screening: The Tromsø Study. Journal of Clinical Epidemiology. 2000;53:1164-69.

(18) Bolland MJ, Grey AB, Orr-Walker BJ, Horne AM, Evans MC, Clearwater JM et al. Prospective 10-year study of postmenopausal women with asymptomatic primary hyperparathyroidism. N Z Med J. 2008;121:18-29.

(19) Rubin MR, Bilezikian JP, McMahon DJ, Jacobs T, Shane E, Siris E et al. The Natural History of Primary Hyperparathyroidism with or without Parathyroid Surgery after 15 Years. Journal of Clinical Endocrinology Metabolism. 2008;93:3462-70.

(20) Bollerslev J, Marcocci C, Sosa M, Nordenstrøm J, Bouillon R, Mosekilde L. Evidence for recommendation of surgery, medical treatment and vitamin D repletion in mild primary hyperparathyroidism. Eur J Endocrinol. 2011.

(21) Almquist M, Bergenfelz A, Måtensson H, Thier M, Nordenstrøm E. Changing biochemical presentation of primary hyperparathyroidism. Langenbeck’s Archives of Surgery. 2010;395:925-28.

(22) Chan AK, Duh QY, Katz MH, Siperstein AE, Clark OH. Clinical manifestations of primary hyperparathyroidism before and after parathyroidectomy. A case-control study. Ann Surg. 1995;222:402-12.

(23) Eastell R, Arnold A, Brandi ML, Brown EM, D’Amour P, Hanley DA et al. Diagnosis of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Proceedings of the Third International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:340-350.

(24) Souberbielle JC, Cormier C, Kindermans C, Gao P, Cantor T, Forette F et al. Vitamin D Status and Redefining Serum Parathyroid Hormone Reference Range in the Elderly. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3086-90.

(25) Rejnmark L, Vestergaard P, Heickendorff L, Mosekilde L. Determinants of plasma PTH and their implication for defining a reference interval. Clin Endocrinol (Oxf). 2011;74:37-43.

(26) Parks JH, Coe FL, Evan AP, Worcester EM. Clinical and laboratory characteristics of calcium stone-formers with and without primary hyperparathyroidism. BJU International. 2009;103:670-678.

(27) Moosgaard B, Vestergaard P, Heickendorff L, Melsen F, Christiansen P, Mosekilde L. Vitamin D status, seasonal variations, parathyroid adenoma weight and bone mineral density in primary hyperparathyroidism. Clinical Endocrinology. 2005;63:506-13.

(28) Silverberg SJ. Vitamin D deficiency and primary hyperparathyroidism. J Bone Miner Res. 2007;22 Suppl 2:V100-V104.

(29) Farahnak P, Lärfars G, Sten-Linder M, Nilsson IL. Mild Primary Hyperparathyroidism: Vitamin D Deficiency and Cardiovascular Risk Markers. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011;96:2112-18.

(30) Rolighed L, Bollerslev J, Mosekilde L. Vitamin D treatment in primary hyperparathyroidism. Curr Drug Saf. 2011;6:100-107.

(31) Moosgaard B, Vestergaard P, Heickendorff L, Mosekilde L. Plasma 1,25-dihydroxyvitamin-D levels in primary hyperparathyroidism depend on sex, body mass index, plasma phosphate and renal function. Clinical Endocrinology. 2007;66:35-42.

(32) Bolland MJ, Grey AB, Gamble GD, Reid IR. Association between Primary Hyperparathyroidism and Increased Body Weight: A Meta-Analysis. Journal of Clinical Endocrinology Metabolism. 2005;90:1525-30.

(33) Lundgren E, Ljunghall S, Akerstrom G, Hetta J, Mallmin H, Rastad J. Case-control study on symptoms and signs of “asymptomatic” primary hyperparathyroidism. Surgery. 1998;124:980-985.

(34) Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP, Siris E, Bilezikian JP. A 10-Year Prospective Study of Primary Hyperparathyroidism with or without Parathyroid Surgery. N Engl J Med. 1999;341:1249-55