12. Smertebehandling

Figur 3. Smertebehandling af osteoporotiske kompressionsfrakturer i columna

Smerte ved osteoporotiske kompressionsfrakturer i columna er typisk lokaliseret til frakturniveauet og har næsten aldrig radikulære kvaliteter, idet medulla og nerverødder sjældent påvirkes. Ved tegn på nerverodspåvirkning bør patienten udredes for ustabil fraktur og for anden årsag til smerterne. Smerterne opstår ofte akut og aftager som regel over uger til måneder. Ved multiple kompressionsfrakturer kan der opstå kroniske smerter.

12.1. Farmakologisk smertebehandling (Baggrundsartikel: Smertebehandling)

Smerter fra kompressionsfrakturer i ryggen kan være vanskelige at behandle og underbehandles ofte (1). Der foreligger ingen egentlige undersøgelser af smertebehandling ved osteoporose. Figur 3  viser forslag til strategi for analgetisk behandling af rygsmerter forårsaget af kompressionsfrakturer (Evidensniveau IV). Hensigten med smertebehandlingen er at opnå et acceptabelt niveau for funktionssmerter. Efter et nyligt rygsammenfald er det sjældent muligt at opnå smertefrihed, når patienten ikke er i hvile, navnlig ikke i de første dage til uger efter frakturen. I denne periode anbefales hyppige hvil på fladt leje. Egentligt sengeleje må frarådes, da immobilisation øger knogletabet. Blokadebehandling af sekundære myoser er sjældent indiceret og bør kun foretages af erfaren læge m.h.p. at undgå pneumothorax.

12.2. Fysioterapi

Træning eller »mobilisering« anvendes, men der findes ingen træningsprogrammer med dokumenteret effekt. Erfaringsmæssigt er der smertelindrende effekt af træning i bassin, herunder varmtvandsbassin. Varme og kolde pakninger samt massage anvendes på nogle hospitalsafdelinger i den akutte fase, men effekten er ikke dokumenteret. Mulige effekter af akupunktur, laserterapi og transkutan nervestimulation (TNS) er ikke undersøgt hos patienter med osteoporose, og disse metoder kan ikke anbefales (Evidensniveau IV).

12.3. Korsetbehandling

Blødt støttekorset m.h.p. smertepalliering anvendes kun sjældent. I teorien stimuleres proprioceptionen således, at patienten undgår at komme ud i smertefulde yderstillinger. Effekten er aldrig undersøgt hos patienter med osteoporotiske sammenfald. Blødt støttekorset kan formentlig være en hjælp i den akutte fase, men er til mere besvær end gavn ved langvarigt brug. Stift støttekorset kan ikke anbefales, da det øger risikoen for knogletab (Evidensniveau IV).

12.4. Smerteklinik

I svære tilfælde kan patienter henvises til en smerteklinik. Her vil man ud over medicinjustering ofte kunne tilbyde kognitiv smerteterapi.

12.5. Perkutan vertebroplastik (PV) og kyphoplastik (PK) (Baggrundsartikel: Vertebroplastik og kyphoplastik)

Ved PV injiceres knoglecement transkutant gennem pediklerne ind i det frakturerede hvirvellegeme. PV kan i næsten alle tilfælde udføres i lokalbedøvelse, og patienterne kan mobiliseres efter få timer. PK adskiller sig fra PV ved, at man forud for installation af knoglecement ekspanderer det kollaberede hvirvellegeme ved hjælp af et ballonkateter, der er indført i hvirvellegemet. Begge metoder fører til en umiddelbar smertelindring, men i forhold til konventionel smertebehandling er der ikke forskel i smerteintensiteten efter 6 måneder (2). Komplikationerne til indgrebet er sjældne, men omfatter alvorlige tilstande som cementudsivning til spinalkanal og rodkanaler, evt. kompliceret med nervekompression, samt cement-lungeemboli og blødninger. Langtidseffekten af PV og PK er ukendt, herunder om behandlingen øger risikoen for frakturer i nærliggende vertebrae.

PV og PK må indtil videre anses for at være eksperimentel behandling og bør derfor som hovedregel kun tilbydes patienter som led i veldesignede videnskabelige undersøgelser.

Figur 3. Forslag til farmakologisk smertebehandling af osteoporotiske kompressionsfrakturer i columna.

Billede1

Referenceliste

1.   Madsen OR, Andersen MO, Sorensen LH, Egsmose C. Smertebehandling ved osteoporotiske sammenfald. Ugeskr Laeger 2005; 167:891-894.

2.   Alvarez L, Alcaraz M, Perez-Higueras A, Granizo JJ, de M, I, Rossi RE et al. Percutaneous vertebroplasty: functional improvement in patients with osteoporotic compression fractures. Spine 2006; 31:1113-1118.