11. Glukokortikoidinduceret osteoporose

Baggrundsartikel: GK og osteoporose

Figur 2. Indikation for frakturprofylakse hos mænd og kvinder i behandling med systemisk glukokortikoid.

Systemisk behandling med glukokortikoid (GK) påvirker knoglevævet via multiple mekanismer. GK hæmmer knogleformationen, mindsker den intestinale kalciumabsorption, inducerer en relativ hypogonadisme og forårsager myopati. Tilsammen fører disse effekter til knogletab og en øget risiko for fraktur (1).

11.1. Effekter på BMD

Behandling med systemisk GK resulterer i et dosisafhængigt knogletab, som er mest udtalt det første år af behandlingen, hvor nogle studier har vist, at BMD reduceres med mere end 20% (2). Knogletabet er mest udtalt i områder med meget trabekulært knoglevæv som f.eks. i columna. Behandling med høje kumulerede doser af inhaleret GK er ligeledes associeret med en nedsat knoglemasse (3).

11.2. Frakturrisiko

I en metaanalyse er der påvist en dosisafhængig øget forekomst af alle typer af frakturer ved systemisk behandling med GK (4). Det er estimeret, at 30-50% af patienter i kronisk behandling med systemisk GK vil pådrage sig en fraktur. Danske studier har tillige vist, at behandling med topisk appliceret GK, i samme doser som systemisk steroid, øger såvel den overordnede risiko for fraktur som risikoen for hoftenære frakturer (5;6). Risikoen for fraktur er øget i op til 1 år efter ophør af behandling med GK.

11.3. Frakturprofylakse ved behandling med systemisk steroid

Lavest mulige dosis GK bør anvendes i så kort tid som muligt. Figur 2 viser et flowdiagram, som kan vejlede ved udredning og iværksættelse af frakturprofylakse hos patienter i behandling med systemisk GK. Samtidigt med, at der ordineres systemisk GK, bør der iværksættes non-farmakologisk livsstilsintervention, herunder et dagligt tilskud med minimum 800 mg kalcium i kombination med minimum 800 IE (20 mikrogram) D-vitamin. Ved et lavt habituelt kostindtag af kalcium (<800 mg/dag) kan det daglige tilskud øges til 1.200 mg kalcium. Patienten bør DXA-scannes og vurderes m.h.p. indikation for røntgenundersøgelse  af columna thoracolumbalis m.h.p. diagnostik af evt. kompressionsfraktur. Det bemærkes at ved en planlagt behandling med prednisolon svarende til mere end 5 mg prednisolon dagligt i 3 måneder (svarende til en akkumuleret dosis på 450 mg prednisolon) bør der umiddelbart iværksættes farmakologisk behandling allerede ved en T-score < -1,0. Patienter med kompressionsfrakturer i columna bør vurderes m.h.p. mulighed for at opnå tilskud til knogleana­bolbehandling med teriparatid. Ved glukokortikoidinduceret osteoporose er der kun dokumenteret effekt (Evidensniveau I) af farmakologisk behandling med alendronat, etidronat, risedronat eller teriparatid (7-9).

11.4. Frakturprofylakse ved behandling med lokalt appliceret steroid

Patienter i behandling med lokalt appliceret GK bør tilrådes non-farmakologisk livsstilsintervention. Ved højdosisbehandling som f.eks. inhalationsbehandling med >800 mikrogram beclometason per dag eller kutan brug af stærkt og meget stærkt virkende glukokortikoider i mere end 3 måneder anbefales det, at behandlende læge overvejer, om der bør foretages en DXA-scanning og iværksættes farmakologisk behandling ved T-score ≤ -2,5 (Evidensniveau IV).

11.5. Opfølgning og behandlingsvarighed

Patienter i behandling med GK bør følges med en regelmæssig DXA-scanning. Behandling med bisfosfonat bør opretholdes i mindst 1 år efter ophør af behandling med GK. Mange af de patienter, som behandles med GK, har også andre risikofaktorer for fraktur (Tabel 1c), hvorfor der ofte vil være indikation for fortsat behandling med et antiresorptivt lægemiddel.

Figur 2. Indikation for frakturprofylakse hos mænd og kvinder i behandling med systemisk glukokortikoid. Se tekst for supplerende oplysninger.

fig2

ReferenceListe

1.   Canalis E, Mazziotti G, Giustina A, Bilezikian J. Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathophysiology and therapy. Osteoporosis International 2007; 18:1319-1328.

2.   Gennari C, Imbimbo B. Effects of prednisone and deflazacort on vertebral bone mass. Calcif Tissue Int 1985; 37:592-593.

3.   Israel E, Banerjee TR, Fitzmaurice GM, Kotlov TV, LaHive K, Leboff MS. Effects of inhaled glucocorticoids on bone density in premenopausal women. N Engl J Med 2001; 345:941-947.

4.   van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002; 13:777-787.

5.   Vestergaard P, Olsen ML, Paaske JS, Rejnmark L, Toft SH, Mosekilde L. Corticosteroid use and risk of hip fracture: a population-based case-control study in Denmark. J Intern Med 2003; 254:486-493.

6.   Vestergaard P, Rejnmark L, Mosekilde L. Fracture risk associated with systemic and topical corticosteroids. J Intern Med 2005; 257:374-384.

7.   Adachi JD, Saag KG, Delmas PD, Liberman UA, Emkey RD, Seeman E et al. Two-year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: a randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum 2001; 44:202-211.

8.   Kanis JA, Stevenson M, McCloskey EV, Davis S, Lloyd-Jones M. Glucocorticoid-induced osteoporosis: a systematic review and cost-utility analysis. Health Technol Assess 2007; 11:iii-xi, 1.

9.   Saag KG, Shane E, Boonen S, Marin F, Donley DW, Taylor KA et al. Teriparatide or Alendronate in Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. N Engl J Med 2007; 357:2028-2039.