10. Behandlingsvejledning

Figur 1. Indikation for osteoporosebehandling hos mænd ældre end 50 år og postmenopausale kvinder

Tabel 10. Kriterier for enkelttilskud til antiresorptive lægemidler

Tabel 11. Anbefalet behandlingsvarighed og præparatvalg hos ældre patienter.

Figur 1 viser et flowdiagram, der kan anvendes som vejledning til valg af behandling hos voksne patienter med osteoporose. Patienter i behandling med glukokortikoid udgør en særlig problemstilling og er omtalt særskilt i Afsnit 11. Inden der iværksættes behandling, anbefales det, at patienten udredes for mulige sekundære årsager til osteoporose (Afsnit 6). Nedenfor er anført behandlingsforslag for forskellige kategorier af patienter. Som udgangspunkt anbefales det at vælge et lægemiddel med dokumenteret effekt (Tabel 8) på den frakturtype, som en patient har pådraget sig, eller som en patient anses for at være i størst risiko for at pådrage sig. Desuden indgår behandlingernes direkte og indirekte omkostninger i grundlaget for de anførte anbefalinger. Der er ikke dokumenteret effekt af samtidig behandling med flere præparater, hvorfor behandlingen tilrettelægges som monoterapi med det bedst egnede præparat. Dog bør den farmakologiske behandling altid kombineres med et dagligt tilskud med 800-1200 mg kalcium og 800 IE (20 mikrogram) D-vitamin. Lægemiddelstyrelsens kriterier for tildeling af enkelttilskud til behandlingen er anført i Tabel 9 (knogleanabole behandling) og Tabel 10 (antiresorptiv behandling). Dog henledes opmærksomheden på, at tilskudskriterierne alene er vejledende, hvilket betyder, at også andre patienter i særlige tilfælde har mulighed for at få tilskud.

10.1. Frakturpatienter

Patienter, som har haft en lavenergi hoftenær- eller en kompressionsfraktur (>20%) i columna, har per definition osteoporose og er uanset udfaldet af en DXA-scanning berettiget til at få enkelttilskud til osteoporosebehandling. Når det er muligt, anbefales det dog at udføre DXA-scanninger m.h.p. at følge behandlingseffekten. Frakturpatienter bør udredes som ovenfor anført m.h.p at udelukke sekundære årsager til osteoporose, herunder malign sygdom.

10.1.1. Patienter med en hoftenær lavenergifraktur

Som førstevalg anbefales enten behandling med ugetablet alendronat a 70 mg eller infusion med zoledronat a 5 mg i.v. én gang om året. Tillige er der dokumenteret effekt (Tabel 8) ved behandling med denosumab og risedronat (Evidensniveau I).

10.1.2. Patienter med vertebrale kompressionsfrakturer (Baggrundsartikel: Knogleanabol behandling)

Når en patient opfylder tilskudskriterierne for knogleanabolbehandling (Tabel 9), anbefales det at tilbyde 18 (-24) måneders behandling med Forsteo® eller Preotact®. Efterfølgende fortsættes osteoporosebehandlingen med et antiresorptivt lægemiddel, hvor førstevalgspræparat i de fleste tilfælde vil være et bisfosfonat (alendronat). Hvis en patient ikke ønsker eller ikke kan opnå tilskud til behandling med et knogleanabolt middel, iværksættes umiddelbart behandling med et antiresorptivt lægemiddel. Som førstevalgspræparat anbefales ugetablet alendronat a 70 mg. Alternativt kan der iværksættes behandling med et andet antiresorptivt lægemidler med dokumenteret effekt over for vertebrale frakturer, herunder denosumab, raloxifen, strontiumranelat, risedronat, eller ibandronat – eller der kan iværksættes i.v. behandling med ibandronat eller (Tabel 8) (Evidensniveau I).

10.1.3. Behandling af postmenopausale kvinder og mænd > 50 år med lavenergifraktur andetsteds end i ryg eller hofte

Der udføres DXA-scanning, og ved T-score ≤ -2,5 tilbydes behandling med et antiresorptivt lægemiddel med dokumenteret effekt på perifere frakturer (Tabel 8). Som førstevalgspræparat anbefales til mænd og kvinder ugetablet alendronat a 70 mg. Alternativt kan der hos kvinder iværksættes behandling med denosumab, risedronat eller strontiumranelat eller i.v. behandling med infusion med zoledronat a 5 mg én gang årligt (Tabel 8) (Evidensniveau I).

10.2. Postmenopausale kvinder og mænd > 50 år med risikofaktorer – men uden lavenergifraktur

Det anbefales, at patienter med én eller flere risikofaktorer for fraktur (Tabel 1c) DXA-scannes og tilbydes behandling med et antiresorptivt lægemiddel ved T-score ≤ -2,5. Hos patienter ældre end 65-70 år anbefales det at vælge et præparat med dokumenteret effekt på hoftenære frakturer (Tabel 9). Som førstevalg anbefales ugetablet alendronat a 70 mg, alternativt kan denosumab eller ugetablet risedronat a 35 mg anvendes. Ved indikation for infusionsbehandling anbefales zoledronat som førstevalgspræparat (Evidensniveau I).

10.2.1. Sekundær osteoporose – watchful waiting?

Hos patienter med sekundær osteoporose bør en optimal behandling af grundsygdommen altid tilstræbes. Hvis en patient kun har én risikofaktor, som er potentiel modificerbar, kan iværksættelse af antiresorptiv behandling evt. afventes. Dette kan være aktuelt ved f.eks. sekundær osteoporose som følge af thyreotoxikose, hyperparathyreoidisme, malabsorption og rygning, hvor der er god grund til at forvente, at en iværksat behandling af tilstanden (herunder rygestop) vil normalisere knogleomsætningen. I sådanne tilfælde anbefales kontrolskanning efter 1-2 år. Hvis T-score efter iværksat behandling af grundsygdommen fortsat er ≤ -2,5, bør antiresorptiv behandling institueres. Hos patienter med flere risikofaktorer (Tabel 1c) og T-score ≤ -2,5 må det dog overvejes at iværksætte umiddelbar antiresorptiv behandling (Evidensniveau IV).

10.2.2 Patienter med meget lav T-score (< -4,0)

Patienter uden risikofaktorer men med T-score < -4,0 har samme absolutte risiko for at pådrage sig en fraktur som en person på 65 år med én risikofaktor for fraktur. Behandlingseffekten er dokumenteret på Evidensniveau I. Dette tilskudskriterium er indført af hensyn til at sikre tilskudsgivende behandling til personer uden risikofaktorer for fraktur, hos hvem der (tilfældigt) er fundet en meget lav T-score (f.eks. i relation til en DXA-scanning foretaget i forskningsøjemed). Det er ikke hensigten, at tilskudskriteriet skal foranledige en generel screening m.h.p. identifikation af personer med en meget lav T-score.

10.2.3.Patienter ældre end 80 år med T-score ≤ -2,5

Høj alder er en selvstændig risikofaktor for fraktur. En person på 80 år uden risikofaktorer men med T-score ≤ -2,5 har samme risiko for at pådrage sig en fraktur som en person på 65 år med én risikofaktor for fraktur. Behandlingseffekten er dokumenteret på Evidensniveau I. På baggrund heraf bør personer ældre end 80 år tilbydes udredning for osteoporose.

10.2.4. Præmenopausal østrogenmangel

Kvinder med naturlig menopause før 45-års-alderen bør tilbydes hormonsubstitution frem til det forventede menopausetidspunkt, såfrem årsagen til den primære eller sekundære amenoré ikke kan behandles (Evidensniveau III).

10.2.5. Graviditetsrelateret osteoporose (Baggrundsartikel: Graviditetsrelateret osteoporose)

Graviditetsinduceret osteoporose er en sjælden tilstand, hvis ætiologi fortsat er uafklaret. Ved tilstanden tilrådes ophør med amning, idet der sigtes mod en hurtig reetablering af normale hormonforhold med fald i prolaktin og PTHrP og stigning i østrogenkoncentrationen. Et sufficient indtag af kalcium og D-vitamin bør sikres, og evt. kan hormontilskud initieres efter fødslen. Hvis kvinden har pådraget sig vertebrale frakturer i forbindelse med graviditet, bør hun henvises til specialafdeling med henblik på udredning, behandling og vejledning ved fysio- og ergoterapeut (Evidensniveau IV).

10.3. Osteopeni (T-score mellem -1,0 og -2,5)

Hos patienter i behandling med glukokortikoid kan der være indikation for iværksættelse af farmakologisk behandling ved T-score < -1,0 (Afsnit 11). Hos patienter, som ikke er i behandling med glukokortikoid, er der derimod ikke dokumentation for en frakturreducerende effekt af farmakologisk behandling ved osteopeni (1) . Ved osteopeni bør der tilrådes non-farmakologisk livsstilsintervention (Evidensniveau IV).

10.4. Osteoporose hos mænd (Baggrundsartikel: Testosteron)

Ca. 1 ud af 3 tilfælde af osteoporose hos mænd kan tilskrives hypogonadisme, der efter individuel vurdering af specialist i endokrinologi kan behandles med testosteronsubstitution (2;3) . Ved fortsat T-score ≤ -2,5 (efter 1 år med hormonsubstitution) bør det overvejes at iværksætte antiresorptiv behandling. Hos mænd uden verificeret hypogonadisme bør testosteron ikke anvendes til behandling af osteoporose – i sådan tilfælde vælges et lægemiddel, som har en dokumenteret antifraktureffekt hos mænd (Tabel 8). Som førstevalgspræparat anbefales ugetablet alendronat a 70 mg (4), og hvis peroral behandling ikke kan gennemføres, anbefales injektionsbehandling med i.v.-infusionsbehandling med zoledronat (5). Disse lægemidler har effekt på frakturforebyggelse. Hos mænd øger strontiumranelat og denosumab BMD. Sidstnævnte nedsætter frakturforekomsten hos mænd i anti-androgenbehandling på grund af prostatacancer. Mænd med kompressionsfrakturer i columna bør vurderes m.h.p. indikation for knogleanabolbehandling med Forsteo® (6).

Faktaboks 12. Hvem skal behandles – med hvilket præparat

Faktaboks12


10.5. Monitorering af behandlingseffekt

Det anbefales, at patienter i behandling for osteoporose følges med en DXA-scanning hvert 2.-3. år (Evidensniveau IV). Derudover bør komplians kontrolleres jævnligt – herunder ved receptfornyelser (eller mangel på samme!).

10.6. Behandlingssvigt

En nyopstået fraktur er ikke nødvendigvis udtryk for behandlingssvigt. Behandlingseffekten vurderes bedst ved at kontrollere BMD ved en DXA-scanning. Ved tegn på behandlingssvigt bør det overvejes, om patienten kan have en ikke erkendt sekundær årsag til osteoporose (Tabel 1c). Det vil ofte være hensigtsmæssigt at konferere patienten med en specialafdeling. Behandlingssvigt kan gradueres som:

–   Absolut behandlingssvigt: Hvis BMD er mindsket med mere end ca. 3% i ryg eller 5% i total hip sv.t. least significant changes (LSC – jf. Afsnit 6.2). Hvis der ikke er nogen oplagt forklaring på den manglende effekt, bør der skiftes til en anden behandling (evt. i.v.-administration)

–   Relativt behandlingssvigt: Hvis BMD måles til mindre end udgangsværdien, men hvor ændringen er mindre end LSC. Manglende stigning i BMD under behandling med strontiumranelat (Afsnit 9.3) bør ligeledes give anledning til en vurdering af muligt behandlingssvigt. Det anbefales at vurdere komplians, samt hvorvidt det vil være hensigtsmæssigt at forsøge med et andet præparat, herunder evt. et ændret doseringsmønster.

10.7. Behandlingsvarighed/ændret behandlingsregime ved høj alder

Den optimale behandlingsvarighed af patienter med osteoporose er fortsat uafklaret. Hos de fleste må der tilrådes behandling i mere end 10 år (muligvis livslang behandling) – det gælder i særdeleshed patienter, som tidligere har haft en lavenergifraktur. Hos patienter uden frakturanamnese tyder en undersøgelse på, at behandling med alendronat kan forsøges seponeret efter 5 års behandling, uden at dette fører til en øget frakturrisiko (Evidensniveau II) (7). Hos patienter ældre end 65-70 år anbefales det endvidere at vælge et præparat med dokumenteret effekt (sv.t. Evidensniveau I) over for hoftenære frakturer (Tabel 8). Anbefalinger vedr. behandlingsvarighed og forslag til ændret behandlingsregime ved høj alder fremgår af Tabel 11.

10.8 Komplians (Baggrundsartikel: Kompliance)

Som ved andre kroniske sygdomme med vekslende grad af symptomer er komplians med medicinsk behandling af osteoporose ikke god. Flere undersøgelser har vist, at patienter, der har dårlig komplians med behandling, har en reduceret effekt af behandlingen, både målt som reduktion af knogleomsætning, stigning i BMD og reduktion af frakturrisiko (8;9) . Andre studier har vist, at administrationsform og ikke mindst administrationshyppighed har afgørende betydning for patienternes komplians, men selv med behandling med uge- eller månedstabletter er komplians i mange tilfælde ikke god nok til, at hverken patienter eller samfund opnår den effekt af behandlingen, som kan forventes på baggrund af de kliniske studier.

Faktaboks 12. Forhold, der forbedre kompliance

Faktaboks13

 Figur 1. Indikation for osteoporosebehandling hos mænd > 50 år.

10_beh14

Tabel 10. Kriterier (per 5/3-12) for tildeling af tilskud til antoresorptive lægemidler.

tab10

Tabel 11. Anbefalede behandlingsvarighed hos ældre patienter

tab11

Referenceliste

1. Khosla S, Melton LJ, III. Osteopenia. N Engl J Med 2007; 356:2293-2300. [Medline]

2. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention DaT. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA: The Journal of the American Medical Association 2001; 285:785-795. [Medline]

3. Rhoden EL, Morgentaler A. Risks of Testosterone-Replacement Therapy and Recommendations for Monitoring. N Engl J Med 2004; 350:482-492. [Medline]

4. Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, Miller P, Kendler D, Graham J et al. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med 2000; 343:604-610. [Medline]

5. Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C et al. Zoledronic Acid and Clinical Fractures and Mortality after Hip Fracture. N Engl J Med 2007;NEJMoa074941. [Medline]

6. Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, Adami S, Syversen U, Diez-Perez A et al. The effect of teriparatide [human parathyroid hormone (1-34)] therapy on bone density in men with osteoporosis. J Bone Miner Res 2003; 18:9-17. [Medline]

7. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, Cauley JA, Levis S, Quandt SA et al. Effects of Continuing or Stopping Alendronate After 5 Years of Treatment: The Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): A Randomized Trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association 2006; 296:2927-2938. [Medline]

8. Siris ES, Harris ST, Rosen CJ, Barr CE, Arvesen JN, Abbott TA et al. Adherence to bisphosphonate therapy and fracture rates in osteoporotic women: relationship to vertebral and nonvertebral fractures from 2 US claims databases. Mayo Clin Proc 2006; 81:1013-1022. [Medline]

9. Yood RA, Emani S, Reed JI, Lewis BE, Charpentier M, Lydick E. Compliance with pharmacologic therapy for osteoporosis. Osteoporos Int 2003; 14:965-968. [Medline]