8. Non-farmakologisk frakturprofylakse

Tabel 7. Estimering af dagligt kalkindtag

Non-farmakologisk frakturprofylakse bygger på livsstilsintervention i form af en hensigtsmæssig kostsammensætning, kosttilskud, øget fysisk aktivitet, faldforebyggelse, rygeafvænning og kun et moderat alkoholforbrug. Tillige er det vigtigt, at andre sygdomme (Tabel 1a) behandles optimalt for at mindske risikoen for behandlingskrævende osteoporose, herunder at der ved behandling af andre sygdomme sigtes mod at vælge lægemidler, som ikke er associeret med en øget risiko for fraktur (Tabel 1b). Den non-farmakologiske intervention kan i stor udstrækning appliceres på populationsniveau – som primær frakturprofylakse – uden forudgående individuel risikovurdering, hvorved den overordnede forekomst af frakturer kan mindskes.

8.1. Kalcium og D-vitamin (Baggrundsartikel: Kalcium og D-vitamin)

Mindre end halvdelen af den voksne danske befolkning har et kalciumindtag, som svarer til de nordiske anbefalinger på 800 mg/dag og endnu færre indtager D-vitamin i anbefalet mængde (7,5-10 mikrogram/dag). Mangel på D-vitamin er udbredt, i vinterhalvåret har ca. 40 % af alle raske voksne danskere vitamin D-insufficiens defineret som et P-25OHD < 50 nmol/l (1). Det er veldokumenteret, at såvel et lavt kalciumindtag, som mangel på D-vitamin øger risikoen for fraktur. I en systematisk oversigt baseret på en meta-analyse af 17 randomiserede placebokontrollerede studier blev det fundet at tilskud med kalcium og D-vitamin reducerede risikoen for fraktur med 12% (RR 0,88; 95% KI 0,83–0,95; p=0,0004) hos både mænd og kvinder ældre end 50 år (Evidensniveau I) (2). Effekten var endnu større, hvis det daglige indtag af kalcium var habituelt lavt (< 700 mg), ved en god komplians og hos personer ældre end 70 år. Tillige blev der påvist en dosisafhængig effekt – således var et dagligt tilskud > 800 IE (20 mikrogram) D-vitamin i kombination med et kalciumtilskud på > 1.200 mg signifikant bedre end lavere doseringer (3). Foruden at mindske risikoen for fraktur tyder flere nyligt publicerede studier på, at tilskud af kalcium og D-vitamin har en generel positiv effekt på folkesundheden, herunder forlænget levetid og reduceret risiko for cancersygdom og en lang række kroniske sygdomme (4-6).

Faktaboks 4. Anbefalinger for tilskud med kalcium og D-vitamin

Fakta4

Bivirkninger

Brug af kalcium-karbonat kan give tendens til obstipation. Dette kan afhjælpes ved øget fysisk aktivitet og øget væskeindtagelse. I nogle tilfælde kan skift til kalcium-citrat eller –citratmaleat eller samtidig brug af milde laksantia muligvis mindske generne. Kalciumtilskud kan øge risikoen for nyresten (7). I sjældne tilfælde kan der forekomme hyperkalcæmi.

Tilskud med D-vitamin er vidtgående ugiftigt i doser på op til 2.000-4.000 IE (50-100 mikrogram) per dag.

Anbefalinger

Størrelsen af et dagligt kalciumtilskud bør tilpasses det habituelle indtag af kalcium gennem kosten. Kostens indhold af kalcium kan let beregnes som anført i Tabel 7. Da den intestinale kalciumabsorption falder med alderen bør ældre individer have et større tilskud end unge, dog er et dagligt indtag større end ca. 2 gram angiveligt uden effekt. Faktaboks 4 viser anbefalinger for dagligt tilskud med kalcium og D-vitamin

(Evidensniveau IV).

8.2. Fald og faldforebyggelse (Baggrundsartikel: Non-farmakologisk behandling)

Hver tredje ældre over 65 år og hver anden ældre over 80 år falder mindst én gang årligt. 15-20% af fald blandt ældre resulterer i behandlingskrævende skader, heraf halvdelen frakturer, hvoraf særlig hoftefrakturer medfører mange indlæggelsesdage (8). Hos den enkelte patient er der hyppigt flere samtidige risikofaktorer for fald. To nyere studier har vist effekt af multifaktoriel forebyggelse og intervention målrettet mod faldpatienter (8;9). Sundhedsstyrelsen har nyligt udgivet en rapport om initiativer til forebyggelse af fald (10). Selvom der mangler evidens for den frakturreducerende effekt af faldprofylakse, må det anses for sandsynligt, at interventioner, som reducerer antallet af fald, også mindsker forekomsten af frakturer.

Anbefalinger

Faldforebyggende foranstaltninger bør iværksættes hos ældre med øget risiko for fald

(Evidensniveau IV).

8.3. Immobilisation vs. fysisk aktivitet (Baggrundsartikel: Non-farmakologisk behandling)

Fysisk aktivitet er vigtigt livet igennem. Immobilisation fører til et betydeligt tab af knoglemineral, som kan andrage op til 1% per uge i trabekulært knoglevæv – et svind af denne størrelse svarer til det årlige fald i knoglemassen hos »aktive« mennesker (11). Tillige mindskes muskelmassen ved fysisk inaktivitet, hvorved risikoen for fald øges (12).

Prospektive interventionsstudier har vist, at fysisk træning forbedrer muskelstyrken, balancen og koordinationsevnen, selv hos ældre (13). I meta-analyser er der påvist positive effekter af både gangtræning og vægtbærende træning på BMD i lændecolumna og hofteregionen (14;15). Træningstyper, der bedst stimulerer knogleformationen, synes at være høj spidsbelastning, træning med stødvis påvirkning af skelettet og »uvant træning«, som påvirker knogler og muskler på en anden måde end vanlige aktiviteter. Dog bør en træningsform med stødvise påvirkninger frarådes patienter med sammenfald i columna pga. risiko for yderligere frakturer. Endvidere må overdreven fysisk træning frarådes, da det kan føre til hypogonadisme.

Kohortestudier har vist, at fysisk aktivitet er forbundet med en mindsket risiko for fraktur (16;17). Dette gælder såvel egentlig træning som graden af det daglige aktivitetsniveau.
I en dansk nested case-kontrol-undersøgelse er det således vist, at mænd og kvinder som er moderat fysisk aktive 2-4 timer om ugen, har ca. 25% mindre risiko for at pådrage sig en hoftenær fraktur i forhold til inaktive personer, hvorimod et højere fysisk aktivitetsniveau ikke er forbundet med nogen yderligere risikoreduktion. Studiet viste tillige, at en reduktion i graden af det fysisk aktivitetsniveau er forbundet med en øget frakturrisiko (16). Der foreligger ikke data fra randomiserede, kontrollerede studie af fysisk træning med fraktur som endepunkt.

Anbefalinger

Fysisk aktivitet 2-4 timer om uge bør tilrådes i frakturprofylaktisk øjemed

(Evidensniveau II).

8.4. Hoftebeskyttere (Baggrundsartikel: Non-farmakologisk behandling)

Hoftebeskytter blev introduceret i 1993, efter at et dansk studie på plejehjemsbeboere havde vist en højsignifikant reduktion i antallet af hoftenære frakturer (18). Efterfølgende studier har imidlertid vist divergerende resultater. I en meta-analyse, som vurderede effekten ud fra studier, hvor deltagerne blev individuelt randomiseret til +/- brug af hoftebeskyttere, kunne der ikke påvises en reduceret frakturrisiko (19). Analysen viste dog en mulig frakturbeskyttende effekt, hvis hoftebeskyttere bruges systematisk på plejehjem og institutioner med beboere, som har en høj frakturrisiko (19).

Anbefalinger

Hoftebeskyttere kan anbefales til beboere på plejehjem og institutioner med høj frakturrisiko, men der er ikke evidens for hoftebeskyttere som frakturprofylakse til hjemmeboende ældre.

(Evidensniveau I).

8.5. Øvrig livsstilsintervention

Det er veldokumenteret, at rygning mindsker BMD og øger risikoen for fraktur, ligesom det er dokumenteret at rygeophør reducerer risiko for fraktur (Evidensniveau II) (20;21). I mange kohorte- og case-kontrol-undersøgelser er et dagligt alkoholindtag på 1-2 genstande vist at mindske risikoen for både fald og fraktur, hvorimod et større alkoholforbrug øger frakturrisikoen (22). Undervisning og øget indsigt i egen sygdom må tilskyndes.

Anbefalinger

Der må tilskyndes til rygeafvænning. Et alkoholindtag på mere end 1-2 genstande om dagen må frarådes

(Evidens­-­niveau II).

fakta5

Tabel 7. Estimering af dagligt kalkindtag fra kosten – ud fra 3 simple spørgsmål.

tab7

Beregning af dagligt kalkindtag er

Calcium (mg/døgn) = 350 + (150 × »mælk«) + (200 × »ostemadder«) + (250 × »mælkemad«).

ReferenceListE

1.   Mosekilde L, Nielsen LR, Larsen ER, Moosgaard B, Heickendorff L. [Vitamin D deficiency. Definition and prevalence in Denmark]. Ugeskr Laeger 2005; 167:29-33.

2.   Tang BM, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. The Lancet 370:657-666.

3.   Tang BM, Eslick GD, Nowson C, Smith C, Bensoussan A. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. The Lancet 370:657-666.

4.   Lappe JM, Travers-Gustafson D, Davies KM, Recker RR, Heaney RP. Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial. American Journal of Clinical Nutrition 2007; 85:1586-1591.

5.   Autier P, Gandini S. Vitamin D Supplementation and Total Mortality: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med 2007; 167:1730-1737.

6.   Holick MF. Vitamin D Deficiency. N Engl J Med 2007; 357:266-281.

7.   Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006; 354:669-683.

8.   Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD000340.

9.   Close JC, Hooper R, Glucksman E, Jackson SH, SWIFT CG. Predictors of falls in a high risk population: results from the prevention of falls in the elderly trial (PROFET). Emerg Med J 2003; 20:421-425.

10.   Sundhedsstyrelsen. Faldpatienter i den kliniske hverdag – rådgivning fra Sundhedsstyrelsen. København: Sundhedsstyrelsen; 2006.

11.   Mazess RB, Whedon GD. Immobilization and bone. Calcif Tissue Int 1983; 35:265-267.

12.   Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1986; 34:119-126.

13.   Schwarz P. Physical activity and bone strength. Scand J Med Sci Sports 2004; 14:1.

14.   Palombaro KM. Effects of walking-only interventions on bone mineral density at various skeletal sites: a meta-analysis. J Geriatr Phys Ther 2005; 28:102-107.

15. Martyn-St James M, Carroll S. High-intensity resistance training and postmenopausal bone loss: a meta-analysis. Osteoporosis International 2006; 17:1225-1240.

16.   Hoidrup S, Sorensen TI, Stroger U, Lauritzen JB, Schroll M, Gronbaek M. Leisure-time physical activity levels and changes in relation to risk of hip fracture in men and women. Am J Epidemiol 2001; 154:60-68.

17.   Feskanich D, Willett W, Colditz G. Walking and Leisure-Time Activity and Risk of Hip Fracture in Postmenopausal Women. JAMA: The Journal of the American Medical Association 2002; 288:2300-2306.

18. Lauritzen JB, Petersen MM, Lund B. Effect of external hip protectors on hip fractures. Lancet 1993; 341:11-13.

19.   Parker MJ, Gillespie LD, Gillespie WJ. Hip protectors for preventing hip fractures in the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD001255.

20.   Vestergaard P, Mosekilde L. Fracture risk associated with smoking: a meta-analysis. J Intern Med 2003; 254:572-583.

21.   Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, De Laet C, Eisman JA et al. Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int 2005; 16:155-162.

22.   Ilich JZ, Brownbill RA, Tamborini L, Crncevic-Orlic Z. To Drink or Not to Drink: How Are Alcohol, Caffeine and Past Smoking Related to Bone Mineral Density in Elderly Women? J Am Coll Nutr 2002; 21:536-544.