5. Undersøgelsesmetoder

Baggrundsartikel: Undersøgelsesmetoder

Dual X-ray Absorptiometry (DXA)-scanning og røntgen af columna thoracolumbalis regnes for guldstandarder ved undersøgelse for osteoporose. Blodprøver anvendes differentialdiagnostisk mhp. udredning af sekundære årsager til osteoporose.

5.1. Osteodensitometri (DXA-scanning)

Ved en DXA-scanning måles, i hvor stort omfang røntgenstråler afsvækkes under deres passage gennem knoglevævet, hvorved knoglens mineraltæthed (Bone Mineral Density, gram/cm2 BMD), kan estimeres.

5.1.1. T-score

Måleresultatet anføres som en T-score, der angiver, hvor mange standarddeviationsenheder (SD) BMD-målingen afviger fra middelværdien hos yngre normalpersoner (peak bone mass) af samme køn.

Udregning

I henhold til WHO’s definition er en T-score ≤ -2,5 diagnostisk for osteoporose hos postmenopausale kvinder. En tilsvarende tærskelværdi kan anvendes for mænd ældre end 50 år (Tabel 2).

5.1.2. Valg af målested

I klinisk sammenhæng anbefales det at anvende BMD-målinger i columna lumbalis og proksimale femur til diagnostik af osteoporose og til kontrol af behandlingseffekt.

– I columna beregnes T-score ud fra det gennemsnitlige BMD i lændehvirvlerne.

– I proksimale femur anbefales det at T-score beregnes ud fra BMD-målinger i områderne »total hip« eller alternativt »femoral neck«.

5.1.3. T-score som prædiktor for frakturrisiko

BMD er en væsentlig determinant for knoglernes brudstyrke. For hver gang BMD mindskes med 1 SD (sv.t. 1 T-score), øges risikoen for fraktur med en faktor 2,3-2,6 på det sted, hvor scanningen er udført (dvs. i ryg eller hofteregionen) og med ca. en faktor 1,5 på andre steder i skelettet (1).

5.1.4. Fejlkilder ved DXA-scanning

For at minimere mulige fejlkilder bør DXA-scanninger kun udføres at veluddannet personale. Mulige fejlkilder omfatter:

Forkert lejring af patienten under scanningen: Kan føre til fejlagtige resultater.

Falsk forhøjede BMD-værdier: Forekommer ved metalimplantater, kalcifikationer i aorta eller degenerative ryglidelser, herunder spondylartrose, osteofytdannelser, skoliose og vertebrale frakturer (2).  Ved mistanke om patologiske processer i ryggen bør der foretages en regelret røntgenundersøgelse eller MR-scanning.

Forkert referencepopulation: Ved beregning af T-score er det af stor betydning, at der anvendes en referencepopulation, som er repræsentativ for pågældende patient.

5.1.5. Gentagne DXA-scanninger

For at undgå akkuratessefejl er det vigtigt at gentagne scanninger om muligt udføres på den samme scanner. Et resultat fra én scanner kan ikke umiddelbart sammenlignes med resultatet fra en anden scanner.

- Least significant change (LSC): For at en ændring i BMD kan anses for at være af signifikant betydning, skal den være på ca. 3% i columna lumbalis, på ca. 5% i »total hip« og på ca. 7% i »femoral neck«.

- Tidsinterval mellem gentagne scanninger: Da knoglevævet omsættes relativt langsomt, bør en DXA-scanning – i de fleste tilfælde – først gentages efter 2-3 år, for at man med rimelighed kan forvente, at der evt. er opstået signifikante ændringer (3). I nogle situationer kan tidsintervallet mellem 2 scanninger øges yderligere (Tabel 3). Dog kan der være grund til at fremskynde en kontrolscanning, hvis der fremkommer nye risikofaktorer. Patienter i systemisk behandling med glukokortikoid bør evt. kontrolleres hyppigere afhængig af individuel vurdering.

5.1.6. Strålebelastning

Strålebelastningen ved en DXA-scanning er beskeden. Ved en DXA-scanning af lændecolumna og hofteregionen er den samlede stråledosis typisk betydelig mindre end ved en røntgenundersøgelse af thorax (4).

5.2. Røntgenundersøgelse af columna thoracolumbalis

Visualisering af hvirvelcorpora er ofte indiceret ved udredning for osteoporose mhp. diagnostik af kompressionsfrakturer (Tabel 4) (5). En røntgenundersøgelse kan tillige afklare, om der er spondylose eller fokale forandringer i knoglevævet. Ved mistanke om metastaser, spinal stenose mv. anbefales det dog at udføre en MR-scanning.  Pga. strålebelastningen bør en røntgenundersøgelse af columna ikke gentages med et fast tidsinterval (som det er tilfældet for DXA-scanninger). Et nyt røntgenbillede er kun indiceret i de tilfælde, hvor en mulig nytilkommen ændring må formodes at have terapeutiske konsekvenser.

5.2.1. Vertebral Fracture Assessment (VFA)

VFA er en DXA-baseret teknik, hvor der måles lateralt over columna, hvorved der fremkommer et billede svarende til et lateralt røntgenbillede af columna thoracolumbalis. Ved VFA er det muligt at måle højden af hvirvlerne og dermed estimere, om der er kompressioner af hvirvlerne. Billedkvaliteten er ikke på højde med et røntgenbillede, men fordelen er, at undersøgelsen kan foretages samtidigt med DXA-scanningen tillige med, at stråledosis (0,003 mSv) er langt mindre end svarende til et traditionelt røntgenbillede (0,600 mSv). Oplagte sammenfald kan umiddelbart diagnosticeres, og et røntgenbillede spares. I tvivltilfælde må der suppleres med et regulært røntgenbillede.

5.2.2. Beskrivelse af kompressionsfrakturer

Ved tegn på hvirvelkompression bør graden af sammenfaldet kvantiteres. Ved kileformede sammenfald anføres den procentvise mindskning af den anteriore hvirvelhøjde i forhold til posteriore højde. Ved en bikonkav fraktur eller hvis en hvirvel er komprimeret både anteriort og posteriort, bør graden af sammenfald anføres i procent af en ovenfor eller underliggende normal nabohvirvel. Det gælder for alle typer af sammenfald, at højdereduktionen skal være mindst 20% for at være diagnostisk for en fraktur. For at opnå tilskud til knogleanabol behandling skal sammenfaldet være på mindst 25% (Afsnit 9.4).

5.2.3. Halisterese

Halisterese er et udtryk for svind af kalcium i knoglerne (en tynd knoglestruktur) og er ofte et udtryk for osteoporose. Patienter med halisterese bør derfor udredes for osteoporose med en DXA-scanning (Evidensniveau IV). Fravær af halisterese udelukker dog ikke, at en patient har osteoporose. Der kan foreligge et tab af knoglemineral på op mod 30%, uden at det med sikkerhed lader sig detektere på en konventionel røntgenoptagelse.

5.3. Andre undersøgelsesmetoder

I forskningsmæssig sammenhæng anvendes en lang række supplerende metoder, herunder biokemiske knoglemarkører, DXA-scanning af andre regioner end ryg og proksimale femur (f.eks. distale underarm eller »whole body«), kvantitativ ultralydscanning af calcaneus, bestemmelse af hoftegeometri, kvantitativ CT-scanning (QCT), digital røntgenradiogrammetri (DXR), mv. Undersøgelsernes evne til at prædiktere risiko for fraktur og behandlingsrespons er kun dokumenteret i begrænset omfang. Det kan derfor ikke anbefales at anvende metoderne i daglig rutine.

Tabel 2: Tolkning af T-score i ryg eller hofte baseret på måling af BMD ved DXA-scanning

 tab2

Tabel 3: Anbefalet tidsinterval inden gentagelse af en DXA-scanning hos patienter med en konstant risikoprofil. Hvis der fremkommer nye risikofaktorer, kan det overvejes at fremskynde kontrolscanningen

tab3

Tabel 4. Indikation for røntgenundersøgelse af columna thoracolumbalis mhp. diagnostik af kompressionsfraktur.

tab4

ReferenceListe

1.   Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996; 312:1254-1259.

2.   Blake GM, Fogelman I. The role of DXA bone density scans in the diagnosis and treatment of osteoporosis. Postgrad Med J 2007; 83:509-517.

3.   Abrahamsen B, Nissen N, Hermann AP, Hansen B, Barenholdt O, Vestergaard P et al. When should densitometry be repeated in healthy peri- and postmenopausal women: the Danish osteoporosis prevention study. J Bone Miner Res 2002; 17:2061-2067.

4.   Baim S, Wilson CR, Lewiecki EM, Luckey MM, Downs J, Lentle BC. Precision Assessment and Radiation Safety for Dual-Energy X-Ray Absorptiometry: Position Paper of the International Society for Clinical Densitometry. Journal of Clinical Densitometry 2005; 8:371-378.

5.   Vokes T, Bachman D, Baim S, Binkley N, Broy S, Ferrar L et al. Vertebral Fracture Assessment: The 2005 ISCD Official Positions. Journal of Clinical Densitometry 2006; 9:37-46.