3. Typer af osteoporose

Tabel 1a. Sygdomme og tilstande som er associeret med en øget forekomst af osteoporose og frakturer.

Tabel 1b. Lægemidler som kan påvirke risikoen for fraktur

Ætiologisk opdeles osteoporose traditionelt i primær (idiopatisk) og sekundær osteoporose, hvor der ved den sekundære osteoporose kan identificeres en anden sygdom eller farmakologisk behandling som med stor sandsynlighed har været medvirkende til at en patient har udviklet osteoporose.

3_type2

3.1. Primær osteoporose (Baggrundsartikel: Patogenese)

Lang hovedparten af tilfældene med osteoporose er uden nogen klar identificerbar årsag og klassificeres derfor som primær (idiopatisk) osteoporose. De fleste tilfælde af primær osteoporose optræder enten hos kvinder efter menopausen (postmenopausal osteoporose) eller hos ældre mænd og kvinder (senil osteoporose). Til primær osteoporose hører også en række mere sjældne tilstande af ukendt ætiologi: juvenil- og adult-idiopatisk samt graviditetsrelateret osteoporose.

3.1.1. Senil osteoporose

Efter opnåelse af PBM er der balance i knogleremodelleringen de efterfølgende ca. 10 år, dvs. at der ved knogleformationen gendannes samme mængde knogle, som der er fjernet ved knogleresorptionen. Herefter bliver balancen hos både mænd og kvinder negativ, hvor knogleresorptionen overstiger formationen. Tillige stiger plasmakoncentrationen af parathyreoideahormon (PTH) med alderen, hvorved aktiveringsfrekvensen øges. Årsagen er en med alderen mindsket intestinal kalciumabsorption i kombination med et øget renalt kalciumtab og en mindsket kutan vitamin-D-syntese. Som følge heraf opstår der et aldersbetinget irreversibelt knogletab, som udgør 0,5-1% af PBM per år (1). Hos mænd er konsekvenserne af det aldersbetingede knogletab mindre udtalt end hos kvinder, da PBM hos mænd i gennemsnit er ca. 25% højere end hos kvinder. Tillige har mænd – i modsætning til postmenopausale kvinder – ikke et abrupt bortfald af den endogene kønshormonsyntese, hvorfor midaldrende mænd ikke gennemgår et accelereret knogletab i lighed med det, der ses hos perimenopausale kvinder.

3.1.2. Postmenopausal osteoporose

Østrogen hæmmer bl.a. rekrutteringen og aktiviteten af osteoklaster. Ved menopausen fører østrogenbortfaldet til en øget knogleomsætning (aktiveringsfrekvens) og en øget osteoklastisk resorptionsdybde, hvilket resulterer i et accelereret knogletab. Knogletabet er størst i årene umiddelbart postmenopausalt (2-6% pr. år i columna). Det postmenopausale knogletab udgør ca. 50% af det samlede knogletab efter 30-års-alderen. Nogle år efter menopausen vender knogletabet tilbage til et niveau på 0,5-1% pr. år (1).

3.2. Sekundær osteoporose (Baggrundsartikel: Sekundær osteoporose)

Ved sekundær osteoporose er der en kendt årsag til, at sygdommen er opstået (2;3). Hos kvinder med osteoporose kan ca. 1/3 af tilfældene – og hos mænd med osteoporose kan ca. 2/3 af tilfældene – tilskrives sekundær osteoporose (3). Sygdomme og tilstande som er associeret med en øget forekomst af osteoporose og frakturer er anført i tabel 1a.

En lang række ydre og indre faktorer er af patogenetisk betydning for udviklingen af sekundær osteoporose, herunder:

Ydre faktorer:
Ændret belastning: Nedsat belastning som f.eks. immobilisation fører til tab af knoglemineral. Det er altovervejende neurologiske sygdomme, såsom apoplexia cerebri, rygmarvsskade, muskelsvind, dissemineret sklerose, der her spiller en rolle.
Fejlernæring: Mangel på indtag af vigtige næringsstoffer. Især kalcium og D-vitamin er af betydning. Udtalt mangel ses ved f.eks. nedsat fødeindtag som ved anorexia nervosa.
Påvirkning af farmaka og toksiner: Tobaksrøg, større mængder alkohol og visse medikamina, herunder især glukokortikoider er af betydning.

Indre faktorer:
Malabsorption: Manglende absorption af næringsstoffer, som det ses ved ventrikelresektioner og gastrointestinale lidelser.
Ændret hormon- eller cytokinniveau: Knoglevævet påvirkes ved en række sygdomme med ændret endogen hormonsyntese (f.eks. Mb. Cushing) eller ændret cytokinniveau (f.eks. rheumatoid arthritis).

Ofte er der tale om kombinationer af faktorer. F.eks. er der ved rheumatoid arthritis en øget produktion af inflammatoriske cytokiner, der kan nedsætte BMD. Samtidig er der smerter, der kan føre til immobilisation og dermed et øget tab af knoglemineral. Tillige behandles patienter med rheumatoid arthritis ofte med glukokortikoider, der yderligere kan øge tabet af knoglemineral.

3.2.1 Lægemidler med sekundære effekter på knoglevævet (Baggrundsartikel: Lægemidler og osteoporose)

Foruden glukokortikoider har en række andre lægemidler sideeffekter, som påvirker skelettet. F.eks. fører medikamentelt induceret hypogonadisme hos både mænd og kvinder til osteoporose. Som følge heraf kan f.eks. kvinder i behandling med aromatasehæmmere opnå enkelttilskud til osteoporosebehandling ved T-score ≤ -2,5.

Epidemiologiske studier har vist, at behandling med nogle typer af lægemidler øger, mens andre midler mindsker frakturrisikoen (Tabel 1b). Ved valg mellem i øvrigt ligeværdige lægemidler bør der ordineres et middel, som ikke er associeret med en øget risiko for fraktur. Yderligere undersøgelser er påkrævet, før det kan afgøres, om behandling med de lægemidler, som er associeret med en øget frakturrisiko, skal betragtes som en risikofaktor for osteoporose – og dermed indicere egentlig udredning og evt. behandling for osteoporose (4).

ReferenceListe

1.   Riggs BL, Khosla S, Melton LJ, III. Sex Steroids and the Construction and Conservation of the Adult Skeleton. Endocr Rev 2002; 23:279-302.

2.   Vestergaard P. Fracture risk secondary to disease [Thesis]. Aarhus: Fællestrykkeriet for Sundhedsvidenskab; 2003.

3.   Stein E, Shane E. Secondary osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32:115-34, vii.

4.   Nielsen LR, Vestergaard P, Mosekilde L. [Drugs with side effects affecting calcium homeostasis, bone metabolism and risk of fractures]. Ugeskr Laeger 2005; 167:1026-1030.

Tabel 1a. Sygdomme og tilstande som er associeret med en øget forekomst af osteoporose og frakturer. Tilstande, der jf. Lægemiddelstyrelsens kriterier kan udløse enkelttilskud til behandling med antiresorptive lægemidler er understreget *).

tabel1a

Tabel 1b: Lægemidler som i epidemiologiske studier er vist at påvirke risikoen for fraktur. Når det er muligt bør der vælges behandling med et middel som ikke er associeret med en øget frakturrisikoen. Glukokortikoider er omtalt i særskilt afsnit 11.

Tabel1b